Upitnik za prvi dolazak

Dobrodošli u Recovery Wellness & Health Academy! Prije prvog dolaska molimo vas da popunite ovaj kratak upitnik (oko 5 minuta). Tako vaš program i tretmane možemo prilagoditi vama i vašem zdravlju.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

1. Ime i prezime *

Datum rođenja *

– potpis saglasnost

Pol *

• Žensko
• Muško

Telefon (Viber) *

E-mail *

Grad

Zanimanje

Kako ste čuli za nas?

• Preporuka
• Instagram / Facebook
• Google
• Drugo

Ako vas je neko preporučio – ko?

Popunite samo ako ste izabrali „Preporuka".

2. Zdravstveno stanje – označite sve što se odnosi na vas *

• Povišen ili snižen krvni pritisak
• Srčane bolesti ili poremećaj ritma
• Dijabetes (šećerna bolest)
• Bolesti štitne žlijezde
• Proširene vene, tromboza ili slaba cirkulacija
• Astma ili otežano disanje
• Epilepsija
• Kožne bolesti, upale, infekcije ili otvorene rane
• Maligna bolest (sada ili ranije)
• Operacija ili povreda u posljednjih 12 mjeseci
• Hroničan bol (leđa, vrat, zglobovi)
• Trudnoća ili dojenje
• Pejsmejker, metalni implantat ili proteza
• Ništa od navedenog

Ako imate pejsmejker ili metalni implantat, obavezno ga označite – kod njih se ne radi analiza sastava tijela.

Ako ste nešto označili, ukratko objasnite

3. Lijekovi koje redovno uzimate

Suplementi (proteini, vitamini, minerali…)

Alergije ili netolerancije (hrana, lijekovi, ulja, kreme)

4. Koliko sati prosječno spavate?

Koliko vode pijete dnevno (litara)?

Koliko kafa pijete dnevno?

Fizička aktivnost

• Ne treniram
• 1–2 puta sedmično
• 3 ili više puta sedmično

Vrsta aktivnosti (npr. teretana, trčanje, fudbal)

Pušenje

• Ne
• Da

Alkohol

• Ne
• Povremeno
• Redovno

Nivo stresa

• Nizak
• Umjeren
• Visok

Posebna ishrana (npr. bez glutena, vegetarijanska)

Namirnice koje volite

Namirnice koje ne volite ili ne jedete

5. Vaš cilj *

• Mršavljenje
• Održavanje težine
• Dobijanje mišića
• Oporavak poslije treninga
• Manje bola i napetosti
• Opuštanje i manje stresa

Šta biste voljeli da postignete u naredna 3 mjeseca?

6. Izjava i saglasnost *

• Potvrđujem da su podaci u ovom upitniku tačni i potpuni i da ću studio obavijestiti o svakoj promjeni zdravstvenog stanja (npr. trudnoća, novi lijek, povreda).

Pristanak na tretman *

• Upoznat/a sam sa tretmanima i analizom sastava tijela i dobrovoljno pristajem na njih. Tretman mogu prekinuti u bilo kom trenutku.

Napomena o liječenju *

• Razumijem da masaže, wellness tretmani i savjetovanje o ishrani ne zamjenjuju ljekarski pregled, dijagnozu ni liječenje.

Zaštita podataka *

• Saglasan/na sam da Recovery Wellness & Health Academy čuva i obrađuje moje lične i zdravstvene podatke i rezultate mjerenja isključivo radi praćenja mog programa, u skladu sa Zakonom o zaštiti podataka o ličnosti. Podaci se ne dijele trećim licima, a ovu saglasnost mogu povući u bilo kom trenutku.

Rezultati (neobavezno)

• Saglasan/na sam da se moji rezultati koriste anonimno, bez imena i fotografije, u promotivne svrhe.

Elektronski potpis – upišite svoje puno ime i prezime *

Upisivanjem imena potvrđujete gore navedene izjave.

Ime i prezime roditelja ili staratelja (samo za mlađe od 18 godina)

Pošalji upitnik